AUTORISATION PARENTALE

(Cliquez ici pour la télécharger et l'imprimer) 

 Je soussigné(e), représentant légal : Père m Mère m Tuteur(rice) légal(e) m

 Nom ............................................................... Prénom ..............................................................................

Adresse ......................................................................................................................................................

Tél. dom. / Prof. / Mobile............................................................................................................................

 Autorise mon fils ou ma fille (rayer la mention inutile)

 Nom ............................................................... Prénom ....................................................................

Date de naissance .........................................

 à pratiquer la ZUMBA fitness au sein de l’association Carib’son.

 Autorise les responsables de l’association CARIB’SON à faire pratiquer tout soin médical urgent (y compris une hospitalisation) ou toute intervention qui s’avèrerait indispensable conformément aux prescriptions du corps médical consulté. [rayer en cas de refus]

 Reconnais avoir été informé(e) que la prise en charge de mon enfant par « l’encadrement » ne pourra se faire qu’à partir du lieu et de l’heure de l’entraînement : (en fonction du lieu de cours Salle Plaisirs du sport, place du Chai à Saint Brieuc ou au complexe sportif Salle des Elfes à Yffiniac et/ou à partir du lieu de manifestations organisées par l’association Carib’son.

 PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’URGENCE

 1/ Nom ................................... Prénom .............................. Qualité.......................................

Tél. dom. / Prof. / Mobile ........................................................................................................

 2/ Nom ................................... Prénom .............................. Qualité.......................................

Tél. dom. / Prof. / Mobile ........................................................................................................

 RENSEIGNEMENTS UTILES

 N° de sécurité sociale ........................................................ Mutuelle ...............................................

Nom de l’assuré .........................................................................................................................................

Allergies connues ......................................................................................................................................

Autres..........................................................................................................................................................

  

Fait à ................................... , le ...........................................

Signature du responsable légal : Père m Mère m Tuteur(rice) légal(e) m